Questionnaire pour
Questions
| Répondez aux questions suivantes par oui ou par non | Oui | Non |
| Durant les 12 derniers mois | ||
| 1. Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? | ||
| 2. As-tu été opéré ? | ||
| 3. As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ? | ||
| 4. As-tu beaucoup maigri ou grossi ? | ||
| 5. As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ? | ||
| 6. As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ? | ||
| 7. As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ? | ||
| 8. As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ? | ||
| 9. As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ? | ||
| 10. As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le coeur qui bat très vite) ? | ||
| 11. As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ? | ||
| 12. As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ? | ||
| Depuis un certain temps : (plus de 2 semaines) | ||
| 13. Te sens-tu très fatigué(e) ? | ||
| 14. As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ? | ||
| 15. Sens-tu que tu as moins faim ? Que tu manges moins ? | ||
| 16. Te sens-tu triste ou inquiet ? | ||
| 17. Pleures-tu souvent ? | ||
| 18. Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ? | ||
| Aujourd'hui : | ||
| 19. Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ? | ||
| 20. Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ? | ||
| 21. Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernatn ta santé ? | ||
| Questions à faire remplir par tes parents : | ||
| 22. Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du couer ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ? | ||
| 23. Êtes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ? | ||
| 24. Avez-vus manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez votre médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans |
Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié
Si vous avez répondu NON à toutes les questions
Ainsi, il n'est pas constaté, à ce jour, de contre-indication à la pratique du Tennis de Table.
Pas de certicicat médical à fournir. Simplement attestez en remplissant le coupon ci-dessous, avoir
répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
| Répondez aux questions suivantes par oui ou par non | Oui | Non |
| Durant les 12 derniers mois | ||
| 1. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? | ||
| 2. Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essouflement inhabituel ? | ||
| 3. Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? | ||
| 4. Avez-vous eu une perte de connaissance ? | ||
| 5. Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ? | ||
| 6. Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée ( hors contraception et désensibilisation aux allergies ) ? | ||
| A ce jour : | ||
| 7. Ressentez-vous une douleur, un manque de force, ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire ( fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...), survenue durant les 12 derniers mois ? | ||
| 8. Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raison de santé ? | ||
| 9. Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? |
Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié
Si vous avez répondu NON à toutes les questions
Ainsi, il n'est pas constaté, à ce jour, de contre-indication à la pratique du Tennis de Table.
Pas de certicicat médical à fournir. Simplement attestez en remplissant le coupon ci-dessous, avoir
répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.